Báo Cáo Đánh Giá Chất Lượng Bệnh Viện Năm 2023
BÁO CÁO
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2023
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
*Tên bệnh viện: BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA ĐỒNG HỚI
* Địa chỉ: Nam Lý, Đồng Hới, Quảng Bình
* Tuyến: Trung ương
*Hạng: 1
* Họ và tên Giám đốc bệnh viện: Nguyễn Đức Cường
*Họ và tên thư ký Hội đồng kiểm tra: Phan Thanh Hoài
* Điện thoại liên hệ: 0912 567 696
* Địa chỉ Email: drhoaiqb@yahoo.com
TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNGBỆNH VIỆN
1. KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GÁI CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN:
2. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG:
.3 TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN
.1 P.QLCL lập kế hoạch đánh giá chất lượng BV năm 2023 lồng ghép trong hoạt động phúc tra chất lượng khoa, phòng;
.2 P.QLCL làm đầu mối chuẩn bị tài liệu và triển khai họp đoàn, tập huấn trước đánh giá;
.3 Các đánh giá viên tiến hành đánh giá chất lượng toàn viện tưd ngày 1 đến ngày 22 tháng 12 năm 2023.
.4 Tổ thư ký thu nhận các tiêu chí đã đánh giá ừt các đánh giá viên, tiến hành tổng hợp, phân tích, xây dựng báo cáo.
Số lượng tiêu chí áp dụng, kết quả đánh giá chung năm 2023
Số lượng tiêu chí áp dụng: 82/83 (không áp dụng tiêu chí A4.4) Tổng điểm các tiêu chí: 327 (Có hệ số chương C3 và CS: 351)
Điểm trung bình chung: 3.99 (Có hệ số: 3.94).
4. BIẾU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
5. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỀM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
Phần A. Hướng đến người bệnh
- Bảng biển chỉ dẫn đầy đủ, bảng hiệu các khoa phòng rõ ràng đầy đủ, 2thứ tiếng.
- Sảnh chờ khu khám bệnh thoáng mát về mùa hè, kín gió về mùa đông; có it vi ở sảnh chờ.
- Quy trình khám bệnh thuận tiện cho người bệnh; thời gian chờ kết quả cận lâm sàng được công bố công khai.
- Nhà vệ sinh ở các khoa đa phần đầy đủ, đáp ứng số lượng người bệnh. - Cung cấp áo quần sạch sẽ, đúng kích thước, đúng tính chất bệnh.
- Cảnh quan môi trường xanh sạch đẹp, bệnh viện có nhiều không gian cây xanh, công viên rất thoáng đãng, nhân viên quét dọn làm sạch môi trường thường xuyên.
- Tố chức đào tạo triên khai phương pháp 5S cho toàn viện, đảm bảo trang b,ị đồ đạc gọn gàng, ngăn nắp; ủt đầu giường, ủt để đồ được mua sắm thường xuyên.
- Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư; đóng góp ý kiến, giải đáp thắc măc kịp thời.
Phần B. Phát triển nguồn nhân lực
- Theo dõi chỉ số liên quan đến ốs lượng nhân lực của từng khoa lâm sàng.
- Xây dựng kế hoạch đào tạo từ đầu năm, phù hợp nhu cầu đào tạo của khoa,
phòng và định hướng phát triển của bệnh viện; có phương án động viên khuyến khích nhân viên y ết nâng cao trình độ chuyên môn.
- Tổ chức khám sức khỏe định kỳ theo đúng kế hoạch; tổ chức nhiều cuộc thi,
phong trào nhằm nâng cao trình độ và cải thiện đời sống tinh thần cho nhân viên y tế.
- Có khảo sát hài lòng nhân viên y ết, xác định được những nội dung khiến nhân viên y ết chưa hài lòng, xây dựng biện pháp khắc phục.
- Thực hiện tuyển dụng 1đợt trong năm; đang thực hiện các thủ tục để tuyển dụng năm 2024.
- Triển khai thực hiện các văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện do cấp có quản ýl ban hành, đã áp dụng phần mềm chuyên dụng để quản ýl và triển khai văn bản.
Phần C. Hoạt động chuyên môn
- Về phòng cháy chữa cháy: đã có đầy đủ quy định về PCCC trên toàn viện và
khoa, phòng; phương tiện PCCC đây đủ, có đội PCCC do phòng Hành chính quản trị chịu trách nhiệm quản lý.
- Về hoạt động hồ sơ bệnh án
+Hồ sơ bệnh án được quản ýl tốt;
+Kho lưu trữ được bố trí ngăn nắp gọn gàng.
- Về công nghệ thông tin:
+Có phần mềm quản ýl bệnh viện với các phân hệ tương đối đây đủ.
+ Toàn bộ máy tính trong bệnh viện đều được kết nối mạng internet. Áp dụng
các phần mềm quản ýl chuyên môn: Vietel, FPT, kế toán có phần mềm chuyên biệt. - Về hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn
+Chú trọng xây dựng và hoàn thiện hệ thống quản ýl kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện;
+Xây dựng đầy đủ các hướng dẫn quy trình thiwjc hành chống nhiễm khuẩn bv đều đươc tập huấn cho toàn bộ nhân viên mạng lưới; dụng cụ y cụ đều được xử ýl đúng quy trình tại nơi xử lý tập trung.
+ Xây dựng hoàn thiện chương trình vệ sinh tay; tiến hành tập huấn cầm tay chỉ việc tại các khoa lâm sàng; luôn chú trọng kiểm tra giám sát hoạt động vệ sinh
tay, trang bị đây đủ các vật liệu đê vệ sinh tay.
+Thành lập được 1ổt giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn ừt năm 2020, xây dựng
đầy đủ các bảng kiểm giám sát tuân thủ vệ sinh tay, quy trình đánh giá, giám sát uem phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết.
+Trang bị đầy đủ các phương tiện dụng cụ liên quan đến chất thải rắn ytế, có đầy đủ quy định về thu gom, quản ýl chất thải rắn y tế, ký hợp đồng với đối tác bên ngoài để thu gom chất thải rắn ytế.
+Có hệ thống xử ýl chất thải lỏng do World bank tài trợ, hệ thống chất thải lỏng được vận hành có quy trình có ốt chức tập huấn công tác quản ýl chất thải lỏng ytế, được bo trì, bo dưng định kỳ hàng năm
- Về chất lượng lâm sàng
+ Xây dựng và được bộ y ết phê duyệt danh mục kỹ thuật, được cập nhật và
phê duyệt bổ sung; đã công khai và triển khai thực hiện trong toàn viện;
+Triển khai các kỹ thuật mới, kỹ thuật lần đầu thực hiện tại bệnh viện được tổ
chức thường quy hàng năm, các khoa tích cực hướng ứng và nhiều kỹ thuật được thực hiện;
+Xây dựng, thông qua hội đồng và cập nhật hàng năm "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh"; tại khoa có đây đủ tài liệu quy trình kỹ thuật của Bộ y tế, của các bệnh viện đầu ngành, của bệnh viện (bản cứng hoặc bản mềm) đặt tại phòng hành chính và triển khai giám sát quy trình kỹ thuật bằng bảng kiểm;
+ Xây dựng và ban hành "Hướng dẫn chân đoán và điều trị" cho 100% khoa lâm sàng; bộ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của bộ y tế, của bệnh viện, của các bệnh viện đầu ngành được đặt tại phòng hành chính các khoa lâm sàng (bản cứng hoặc bản mềm);
+Ban hành các quy định về việc tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. - Về hoạt động điều dưỡng:
+Nhân lực phòng điều dưỡng có trình độ cao, năng lực quản ýl tốt;
+ Theo dõi 10 chỉ số về công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh;
+Góc truyền thông, giáo dục sức khỏe được đầu tư nhiều về cả hình thức và nội dung;
+Nhiều khoa chủ động tiến hành đánh giá hiệu quả hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh dựa trên bộ công cụ phòng điều dưỡng xây dựng.
- Về hoạt động dinh dưỡng
+Đầy đủ bảng mô ảt công việc theo từng vị trí, nhân viên khoa được tham gia đào tạo, tập huấn về dinh dưỡng tiết chế và vệ sinh an toàn thực phẩm;
+Cơ sở vật chất, các khu vực chế biến, cấp phát thức ăn tương đối đảm bảo;
+Các khoa lâm sàng đánh giá về dinh dưỡng khá đầy đủ, hợp lý; người bệnh được cung cấp chế độ ăn bệnh ýl phù hợp;
+Tham gia hội chấn dinh dưỡng tương đối đầy đủ; có khảo sát, đánh giá việc thực hiện dinh dưỡng lâm sàng.
- Về chất lượng xét nghiệm
+ Triển khai đầy đủ quy trình nội kiểm, ngoại kiểm và lưu hồ sơ đầy đủ; thực
hiện hiệu chuẩn thiết bị;
+Có trang thiết bị và khả năng cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn
dịch.
- Về hoạt động thuốc
+Công tác dược lâm sàng và thông tin thuốc hoạt động có hiệu quả;
+Khuyến khích các khoa theo dõi, báo cáo phản ứng có hại của thuốc đầy đủ, kịp thời và có chất lượng;
- Về hoạt động nghiên cứu khoa học
+Việc triển khai nghiên cứu khoa học được bệnh viện tích cực triển khai hiệu
quả, thường xuyên ốt chức các buổi sinh hoạt khoa học, chuyên đề khoa học;
+ Tích cực đăng ký và tham gia nghiên cứu khoa học, các kết quả được thực
hiện, áp dụng hiệu quả ở các khoa, phòng. Phần D. Hoạt động cải tiền chất lượng
- Tổ chức họp Hội đồng quản ýl chất lượng theo kế hoạch hoạt động và thực ết vem/ triên khai nhiệm vụ;
- Xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện bám sát chính sách chất lượng và định hướng của Hội đồng quản ýl chất lượng bệnh viện; khuyến khích khoa, phòng tự xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng; theo dõi việc triển khai thực hiện kế hoạch theo bảng kiểm;
- Phát triển trang web bệnh viện, nhiều khoa, phòng thường xuyên đăng tin bài giới thiệu về khoa, phòng, kỹ thuật mới cũng như các kỹ thuật đang triển khai;
- Triển khai được các hoạt động đảm bảo an toàn người bệnh như rà soát các yếu ốt nguy cơ, áp dụng bảng kiểm quy trình quản lý ngã, lắp đặt chuông báo đầu giường tại các buồng bệnh cấp cứu, nhận diện chính xác người bệnh, giám sát bảng kiểm an toàn phầu thuật, thủ thuật..;
- Thực hiện đầy đủ các hướng dẫn về quản ýl chất lượng của Bộ Yết, tích cực hợp tác báo cáo về quản ýl chất lượng.
6. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VÁN ĐỀ TỒN TẠI
Phần A. Hướng đến người bệnh
- Chưa áp dụng công nghệ thông tin vào việc giảm thời gian chờ đợi của người bệnh, chưa xây dựng phần mềm điều tiết người bệnh thực hiện các chỉ định cận lâm sàng tránh ùn tắc cục bộ; chưa đăng ký khám qua số điện thoại hoặc trang tin điện tử của bệnh viện; chưa có hình thức lấy số khám bệnh tự động;
- Đài phun nước cần được vệ sinh định kỳ và thường xuyên hơn nữa do người
bệnh và người nhà thường xuyên xả rác ở khu vực này.
- Người bệnh sử dụng tủ đầu giường còn lộn xộn, gây mất cảnh quan chung của buồng bệnh;
- Thực hiện bảng kiểm 5S chưa đúng theo quy định, duy trì 5S chưa thực sự hiệu quả;
- Phương tiện cấp cứu không tập trung và không được đặt ở vị trí thuận tiện trong trường hợp khẩn cấp;
- Chưa có nhiều biện pháp được triển khai sau các đợt khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú.
Phần B. Phát triển nguồn nhân lực
- Kế hoạch phát triển nhân lực hay đề án vị trí việc làm chưa bám sát theo các thông tư liên quan;
- Công átc đào tạo liên tục diễn ar thụ động, mang tính thống êk ừt các khoa/phòng đưa lên àl chủ yếu;
- Chưa ổt chức các hội thi nhằm nâng cao kiến thức về giao tiếp ứng xử cho nhân viên y ết cũng như ổt chức tập huấn nâng cao kỹ năng giao tiếp cấp bệnh viện;
- Công tác đánh giá sau tập huấn còn hạn chế;
- Chưa bám sát kết quả khảo sát nhân viên y ết để thực hiện các biện pháp can
thiệp nhằm cải thiện mức độ hài lòng của nhân viên y tế;
Phần C. Hoạt động chuyên môn
-Về an ninh trật tự: Ởkhu nhà 5tầng hầu hết các khoa không có chuông báo
cháy cho từng khoa, phòng mà chỉ báo cháy cho từng khu vực. -Về hồ sơ bệnh án:
+Chưa tập huấn mã hóa bệnh tật theo ICD 10;
+Chưa cải tiến được kho lưu trữ hồ sơ bệnh án tầng .4 - Về ứng dụng công nghệ thông tin:
+Chưa triển khai đầy đủ các phân hệ phần mềm về đào tạo, hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị ytế;
+Chưa khai thác được hết các tính năng trong phần mềm Viettel;
+Sử dụng song song hai phần mềm E-hospitla và Vietel gây nhiều khó khăn
cho nhân viên y tế
- Về kiểm soát nhiễm khuẩn:
+Không có nhiều dụng cụ phẫu thuật để xoay vòng, đảm bảo tất cả dụng cụ toàn viện đều được hấp sấy tập trung;
+ Tập huấn về vệ sinh tay tại các khoa nhưng chưa đầy đủ;
+ Có tiêm chủng phòng ngừa bệnh cúm nhưng ỷt lệ chưa cao;
+ Chưa xây dựng các kế hoạch và hành động giúp giảm thiếu chất thải rắn.
- Về chất lượng lâm sàng:
+ Việc theo dõi, thống kê, nghiên cứu đánh giá việc thực hiện các kỹ thuật theo
phân tuyển còn hạn chế; cần có hướng dẫn cụ thể và thống nhất về cách tính ỷt ệl thực hiện kỹ thuật;
+Việc báo cáo, giám sát tuân thủ quy trình kỹ thuật đã thực hiện ởmột số khoa, một số kỹ thuật; tuy nhiên báo cáo toàn viện chưa được tổng hợp đầy đủ; chưa chú trọng việc giám sát tuân thủ quy trình kỹ thuật;
+ Chưa nghiên cứu, tập huấn, xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dựa vào y học chứng cứ
- Về hoạt động điều dưỡng:
+Chưa cập nhật các tài liệu tư vấn giáo dục sức khỏe chuyên khoa;
+Các giải pháp cải tiến chất lượng công tác ưt vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe còn hạn chế;
+Phương tiện dụng cụ phục vụ cho việc chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân cho NB bố trí chưa hợp ýl
+Nội dung chăm sóc thể hiện trong hồ sơ bệnh án còn chung chung - Về hoạt động dinh dưỡng:
+ Việc tính chỉ số khối cơ thể BMI thiếu tính chính xác do không cân, đo thực ết trên bệnh nhân;
+ Hội chân dinh dưỡng chưa được chú trọng; + Chưa đánh giá sau can thiệp dinh dưỡng;
+Cở sở vật chất vật cho công tác dinh dưỡng và tiết chế còn nhiều hạn chế, khu vực chế biến đồ ăn, khu vực nấu ăn còn hiện tượng nước ứ đọng; không gian căn tin thiếu ánh sáng; khả năng thu hút và cung cấp suất ăn cho nhân viên y tế, người bệnh và người nhà người bệnh chưa cao;
+Phương tiện vận chuyển suất ăn tới người bệnh chưa có khả năng giữ nhiệt thức ăn; việc tuân thủ trang phục phòng hộ khi nấu ăn và vận chuyển thức ăn còn hạn chế.
- Về chất lượng xét nghiệm:
+Hoạt động thống kê, phân tích độ lệch chuẩn chưa được thực hiện đầy đủ;
- Về cung ứng và sử dụng thuốc:
+Chưa cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời cho các khoa, phòng;
+Không có đầy đủ các trang thiết bị theo dõi, bảo quản thuốc như nhiệt kế, mẩ
kế tại tủ trực.
Phần D. Hoạt động cải tiến chất lượng
- Mạng lưới quản ýl chất lượng bệnh viện hoạt động chưa hiệu quả thiếu chủ động trong triển khai hoạt động chất lượng tại khoa/phòng;
- Các khoa xây dựng kế hoạch cải tiến chủ yếu àl kế hoạch nâng điểm chất lượng cuối năm;
- Bộ nhận diện thương hiệu của bệnh viện còn sơ sài, việc áp dụng bộ nhận diện
trong các hoạt động của bệnh viện chưa rõ nét;
- Việc triển khai giám sát theo bảng kiểm đã xây dựng nhằm đảm bảo an toàn
người bệnh chưa được các khoa chú trọng thực hiện liên tục trong năm;
- Các khoa chưa chủ động báo cáo khi có sự cố xảy ra hoặc sắp xảy ra; đối
tượng báo cáo chủ yêu tập trung ở nhóm điều dưỡng và kỹ thuật viên;
- Chưa triển khai đồng bộ trong toàn viện các biện pháp nhằm phòng ngừa,
giảm thiểu nguy cơ ngã cho người bệnh;
- Nhiều chỉ ốs chất lượng của khoa/phòng chưa thể hiện được vấn đề chất lượng
và không có ý nghĩa thống kê; e m
18
- Chưa có cơ chế., chính sách khuyến khích, thúc đẩy việc thực hiện hoạt động quản ýl chất lượng cấp bệnh viện.
7 XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIỀN CHẤT LƯỢNG NĂM 2024
7.2. Đối với mục tiêu chung
Năm 2024, Bệnh viện định hướng tập trung vào một số nội dung cụ thể bao gồm:
- Lấy người bệnh làm trung tâm, tập trung xây dựng và triển khai thực hiện các biện pháp nhằm tăng cường sự hài lòng của người bệnh;
- Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin;
- Thực hiện việc tuyển dụng theo đề án vị trí việc làm;
- Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực;
- Nâng cao chất lượng lâm sàng;
- Triển khai các hoạt động an toàn người bệnh về thuốc, phẫu thuật thủ thuật,
trang thiết bị ytế...
- Xây dựng bệnh viện xanh - sạch - đẹp, giảm thiểu chất thải nhựa.
8. CAM KẾT, QUYẾT TÂM CŨA BỆNH VIỆN CẢI TIỀN CHẤT LƯỢNG
Tập thê lãnh đạo cùng cán bộ nhân viên Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới cam kết thực hiện quản ýl chất lượng theo mô hình TQM. Tất cả các hoạt động quản ýl chất lượng, cải tiến chất lượng được thực hiện liên tục ngay ừt đầu năm; lấy bộ 83 tiêu chí kiểm tra, đánh giá chất lượng phiên bản 2.0 do Bộ Yết ban hành kèm theo quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 1 năm 2016 làm kim
chỉ nam.