0962451414Báo Cáo Một Trường Hợp Ung Thư Tại Hai Cơ Quan Vai Trò Hội Chẩn Đa Chuyên Khoa Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư
bvnhan
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú và ung thư phổi là hai bệnh thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao nhất ở phụ nữ. Tuy nhiên, hai bệnh lý này xuất hiện trên cùng một bệnh nhân tại một thời điểm thì hiếm khi được ghi nhận theo y văn. Nhiều loại ung thư xuất hiện trên cùng một bệnh nhân được chia làm 2 loại, loại thường gặp là nhóm các bệnh lý ung thư xuất hiện lần lượt (thời gian phát hiện các loại ung thư từ 2 tháng trở lên), loại còn lại là nhiều bệnh ung thư xuất hiện cùng 1 thời điểm, nhóm này hiếm gặp.
Hiện nay các hướng dẫn điều trị ung thư đang được nghiên cứu và cập nhật liên tục, đặc biệt với hai bệnh lý ung thư phổi và vú. Nhưng với tình huống có hai ung thư nguyên phát tại cùng một thời điểm thì các hướng dẫn điều trị hiện nay còn chưa thống nhất. Liệu trình điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, các ý kiến chuyên gia và mong muốn của bệnh nhân.
Vì vậy với những tình huống phức tạp khó khăn trong chẩn đoán cũng như lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho người bệnh thì hội chẩn đa chuyên khoa là phương án tối ưu nhằm tập hợp nhiều bác sỹ ở nhiều chuyên khoa có liên quan để thảo luận và đưa ra liệu trình tối ưu cho người bệnh.
GIỚI THIỆU CA BỆNH
Bệnh sử
Bệnh nhân nữ 65 tuổi vào viện vì phát hiện khối ở vú phải, gia đình không có tiền sử bị ung thư.
Khám ban đầu: (27/7/2021)
- Vú phải: ở vị trí 2h sát núm vú có khối kích thước 1.5 x 1 cm, mật độ chắc, di động, không đau, bề mặt da bình thường
- Vú trái: không u cục
- Nách phải: hạch kích thước 1 x 1 cm mật độ mềm, bờ đều di động.
- Hô hấp bình thường, phổi thông khí rõ
Cận lâm sàng (27/7/2021)
- Siêu âm vú:
Vú phải: 1/4 trên ngoài sát núm vú có đám tổn thương giãn ống tuyến kích thước #17x6mm, chỗ giãn lớn nhất # 4mm, bên trong có chồi đặc
Vú trái: Nhu mô đồng nhất, ống tuyến không giãn, Không thấy thương tổn khu trú.
Vùng nách 2 bên: Vùng nách phải có vài hạch giảm âm, rốn hạch tăng âm, hạch lớn kt# 15x6mm
- Xquang vú:
Vú phải: 1/4 trên ngoài có khối bờ không đều giới hạn không rõ, ngoại vi có ít vi vôi hóa phân bố ngẫu nhiên, co kéo núm vú và da vú. Dày da vú tại vị trí co kéo.
Vú trái: Mật độ vú mỏng, chưa thấy khối khu trú, chưa thấy vi vôi hóa, chưa thấy co kéo biến đổi cấu trúc.
Chưa thấy hạch nách bất thường hai bên
KL: Tổn thương khu trú vú phải BIRADS 5.
- FNA: Phiến đồ có tế bào ung thư
- Xquang tim phổi: Bóng tim không to. Nốt mờ hạ đòn phổi phải bờ rõ.
TD U phổi. Dày kẽ đáy phổi hai bên.
CT Scan ngực 28/7/2021: thùy trên phổi phải có khối kích thước 30x27mm, bờ tua gai không đều, ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Không thấy dày tổ chức kẽ phổi. Không thấy giãn phế quản. Không thấy giãn phế nang. Không thấy tràn khí màng phổi. Không thấy tràn dịch khoang màng phổi.
Hội chẩn cùng bác sỹ CĐHA và chuyên gia Cuba: chỉ định sinh thiết lõi cả 2 tổn thương ở cả phổi và vú.
Kết quả mô học (10/8/2021):
- Ung thư biểu mô tuyến vú thể nội ống, độ II
- Ung thư biểu mô tuyến phế quản
Chẩn đoán xác định:
Ung thư vú thể nội ống cT1N1M0, Gđ IIA
Ung thư phổi biểu mô tuyến cT2N2M0, Gđ IIIB
Hội chẩn đa chuyên khoa: Bs nội khoa ung thư, ngoại khoa ung thư, ngoại khoa lồng ngực, chuyên gia Cuba và Bộ môn ung thư Đại học Y dược Huế thống nhất chẩn đoán và phác đồ điều trị:
Phẫu thuật cắt toàn bộ vú P + nạo vét hạch nách P
Hoá trị hỗ trợ sau phẫu thuật phác đồ Paclitaxel – Cisplatin (6 chu kỳ)
Gửi mẫu mô vú làm hoá mô miễn dịch phân nhóm sinh học
Gửi mẫu mô phổi xét nghiệm tìm đột biến Gen EGFR (Kết quả: phát hiện đột biến L858R trên exon 21).
Điều trị
- Phẫu thuật cắt toàn bộ vú P kèm nạo vét hạch nách P
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Ung thư vú thể ống pT2N0M0
Hoá mô miễn dịch: ER (-), PR (-), Her2/Neu (3+), Ki67 25%
- Hoá trị hỗ trợ phác đồ Paclitaxel – Cisplatin, 6 chu kỳ, chu kỳ mỗi 3 tuần
- Điều trị đích duy trì với Osimertinib
Đánh giá sau điều trị bước đầu
- Ngực phải vết mổ mềm không có tổn thương tái phát, Vú trái không có u cục, Nách 2 bên không sờ thấy hạch.
- Hô hấp bình thường, phổi thông khí rõ
- Tác dụng phụ của hoá trị: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ở mức độ nhẹ
- CT Scanner toàn thân: Vú P không có tổn thương tái phát; Thùy trên có cấu trúc choán chỗ tỷ trọng mô mềm kích thước # 16x21mm, bờ không đều, dạng tua gai, bên trong có vôi hóa, ít ngấm thuốc sau tiêm, không có hạch trung thất.
- CEA: 3.53; CA15-3: 27.4
- Tổn thương ở phổi giảm kích thước khoảng 30% và hạch trung thất không còn ghi nhận trên CT.
- Hiện tại bệnh nhân tạm ổn và duy trì điều trị đích với Osimertinib.
BÀN LUẬN
Đa ung thư nguyên phát trên một bệnh nhân được Billroth mô tả đầu tiên vào năm 1879 [1]. Những khối u có thể ở cùng 1 cơ quan hoặc nhiều cơ quan khác nhau. Hiệp hội Ung thư Bắc Mỹ chia các bệnh nhân này thành 2 nhóm: Nhóm nhiều loại ung thư nguyên phát xảy ra tại một thời điểm (Synchronous) và nhóm các loại ung thư xuất hiện tuần tự (Metachronous), khoảng thời gian xuất hiện cách nhau ít nhất 2 tháng [2]. Nhóm bệnh Metachronous thường gặp hơn vì bệnh nhân ung thư hiện nay được cải thiện thời gian sống (thời gian sống càng dài thì nguy cơ xuất hiện ung thư thứ 2 càng nhiều) cùng với đó là sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán ung thư hiện đại giúp tầm soát và phát hiện sớm ung thư trong giai đoạn theo dõi sau điều trị. Đối với nhóm Synchronous hiếm gặp hơn và thường hay xuất hiện ở bệnh nhân có ung thư vú [3].
Đối với bệnh nhân cụ thể trên, xuất hiện cả ung thư vú và ung thư phổi cùng lúc xếp vào nhóm Synchronous hiếm gặp, các hướng dẫn về điều trị cho tình huống này chưa rõ ràng và không đồng nhất mặc dù hướng dẫn điều trị cho riêng ung thư vú và ung thư phổi đã được đồng thuận ở Việt Nam cũng như thế giới. Do đó, để tìm được liệu pháp tối ưu cho tình huống này cần có hội chẩn đa chuyên khoa và tham khảo ý kiến các chuyên gia ở các trung tâm Ung thư.
Hội chẩn đa chuyên khoa (Multidisciplinary Team) là cuộc họp của các bác sỹ chuyên khoa khác nhau làm việc cùng nhau để chia sẽ các quyết định lâm sàng trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư[4]. Có đến năm phân tích gộp được báo cáo từ năm 2008 đến 2017 đánh giá lợi ích của việc thực hiện hội chẩn đa chuyên khoa trong thực hành chẩn đoán và điều trị ung thư đã kết luận như sau: “Tiếp cận đa chuyên khoa là con đường tối ưu để cung cấp các liệu pháp chăm sóc cho bệnh nhân ung thư, tuy nhiên đây cũng là thách thức lớn vì nó cần thay đổi văn hoá làm việc cũng như cách tổ chức hệ thống và phải được dẫn dắt bởi các nhà quản lý y tế có năng lực”[4].
Với bệnh nhân này, cũng là bệnh nhân đầu tiên có hai ung thư xuất hiện cùng lúc mà chúng tôi được tiếp cận, kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị cho trường hợp này là không nhiều đồng thời các hướng dẫn của Bộ Y Tế chưa có và các hướng dẫn điều trị của các tổ chức Ung thư Quốc tế chưa thống nhất, do đó chúng tôi đã tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa và tham khảo ý kiến chuyên gia Cuba trong suốt quá trình chẩn đoán và điều trị. Trong quá trình chẩn đoán, hội chẩn cùng bác sỹ ngoại khoa ung thư, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ giải phẫu bệnh nhằm chẩn đoán xác định bệnh; trước khi tiến hành điều trị hội chẩn rộng rãi có thêm sự tham gia bác sỹ chuyên khoa ngoại lồng ngực, các chuyên gia Cuba và các thầy cô của bộ môn ung thư Trường Đại học Y dược Huế. Cuối cùng thống nhất phác đồ điều trị cho cùng một lúc 2 bệnh lý ung thư: Lựa chọn phác đồ hoá trị có tác dụng trên cả ung thư vú và ung thư phổi, sau đó tiếp tục điều trị đích với thuốc ức chế Tyrosin Kinase.
Hiện tại, bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ trên. Sau điều trị, Ung thư vú chưa ghi nhận tái phát, Khối u ở phổi giảm kích thước hạch trung thất không còn ghi nhận. Bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.
KẾT LUẬN
Ung thư vú và ung thư phổi là hai bệnh lý thường gặp, tuy nhiên xuất hiện trên cùng một người bệnh và tại một thời điểm hiếm khi xảy ra. Các hướng dẫn điều trị cho tình huống này hiện tại chưa thống nhất.
Hội chẩn đa chuyên khoa là cách tiếp cận tối ưu trong quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư, đặc biệt có vai trò quan trọng trong các tình huống phức tạp mà các hướng dẫn điều trị còn hạn chế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- S. Warren and D. Gates, “Multiple primary malignant tumor: a survey of the literature and a statistical study,” American Journal of Cancer, vol. 51, pp. 1358–1414,1932.
- New Jersey, H. L. Howe, Ed. “A Review of the Definition for Multiple Primary Cancers in the United States,” in Worshop Proceedings From December 4-6, 2002 in Princeton, North American Association of Central Cancer Registries, Springfield, Ill, USA, 2003.
- Preetam Acharya, “Dual Primary Malignancy: A Rare Organ Combination”, 2014.
- Maria Lucia Specchia, “The impact of tumor board on cancer care: evidence from an umbrella review
