Đánh Giá Chất Lượng Bệnh Viện 6 Tháng Đầu Năm 2023

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

*Tên bệnh viện: BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA ĐỒNG HỚI

*Địa chỉ: Nam Lý, Đồng Hới, Quảng Bình
* Tuyến: Trung ương
*Hạng: I
*Họ và tên Giám đốc bệnh viện: Nguyễn Đức Cường
* Họ và tên thư ký Hội đồng kiểm tra: Phan Thanh Hoài
* Điện thoại liên hệ: 0982 351 114
* Địa chỉ Email: drhoaiqb@yahoo.com

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN:


2 BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG:

.3. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN:
1. P.QLCL lập kể hoạch đánh giá chất lượng BV 6 tháng đầu năm 2023 lồng ghép trong hoạt động phúc tra chất lượng khoa, phòng;


.2 P.QLCL làm đầu mối chuẩn bị tài liệu và triển khai họp đoàn, tập huấn trước đánh giá;


.3 Các đánh giá viên tiền hành đánh giá chất lượng toàn viện từ ngày 3đến ngày 7tháng 7năm 2023.


4. Tố thư ký thu nhận các tiêu chí đã đánh giá ừt các đánh giá viên, tiền hành tổng hợp, phân tích, xây dựng báo cáo.
Số lượng tiêu chí áp dụng, kết quả đánh giá chung 6tháng đầu năm 2021 Số lượng tiêu chí áp dụng: 82/83
Tổng điểm các tiêu chí: 302 (có hệ số (nhân đôi các tiêu chí chương C3 và C5): 324)
Điểm trung bình chung: 3.68 (có hệ số: 3.64)

 4. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

4.1. Biểu đồ chung cho 5 phần:

5. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHÁT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Phần A. Hướng đến người bệnh:
- Bảng biển đầy đủ, đúng nội dung; số buồng bệnh, giường bệnh õr ràng; thang máy và cầu thang bộ nêu rõ phạm vi từng tầng nhà;
- Ghế chờ được khảo sát và mua bổ sung kịp thời; sảnh chờ thoáng mát vào mùa
hè, kín gió vào mùa đông; có ti vi cho người bệnh;
- Áp dụng công nghệ thông tin trong tính toán thời gian khám bệnh;
- Xây dựng được các quy định về thủ tục khám chữa bệnh cho người bệnh, hội chần, cơ số thuốc, trang thiết bị, phương tiện cấp cứu đảm bảo...Thực hiện báo cáo kết quả cấp cứu theo định kỳ 6tháng;
- Đảm bảo nhà ệv sinh sạch sẽ, có nước liên tục;
- Cung cấp áo quần người bệnh phù hợp kích cỡ cho mọi đối tượng, giường có
nệm cho tất cả người bệnh;


D2. Phòng ngừa, khắc phục các sự cố:

 - Đảm bảo hệ thống chiếu sáng; có nước uống liên tục cho người bệnh và người nhà, vòi nước sử dụng tốt;
- Hệ thống thang máy hoạt động liên tục và người đi xe lăn có htể tiếp cận và ửs dụng, khoa khám bệnh có buồng vệ sinh dành riêng người khuyết tật;
- Khuôn viên bệnh viện rộng rãi, nhiều cây xanh;
- Triển khai và duy trì 5S sâu rộng trên toàn bệnh viện; ở tất cả bộ phận, khu vực
trong khoa, phòng;
- Tiếp nhận, phản hồi và giải quyết kịp thời các ý kiến, thắc mắc của người bệnh
trên hệ thống đường dây nóng;
- Tiến hành khảo sát hài lòng ngời bệnh theo kế hoạch (2 lần khảo sát nội trú, 1 lần khảo sát ngoại trú), báo cáo phân tích kết quả õr ràng cụ thể, đề xuất giải pháp cụ thể.

Phần B. Phát triển nguồn nhân lực


- Chú trọng xây dựng bản kế hoạch phát triển nhân lực, mục tiêu đưa ra rõ ràng, có đánh giá chỉ tiêu theo kế hoạch;
-Chú trọng công átc đào tạo cho các chức danh nhằm phát triển chuyên môn;
- Bệnh viện đã nỗ lực để đảm bảo điều kiện làm việc an toàn vệ sinh lao động
trong điều kiện cho phép;
- Phong trào văn hóa, thể thao được ổt chức thường xuyên;
- Nhân ựlc trẻ, trình độ chuyên môn cao, tích cực phát triển nhiều kỹ thuật mới; - Công tác quy hoạch, bồi dưỡng cán bộ được thực hiện liên tục, định kỳ hàng
năm;
- Quản lý văn bản khoa học; các thông báo, quyết định được đưa phân bố kịp thời đến bộ phận liên quan;
- Xây dựng chiến lực phát triển đầy đủ, cụ thể, phân tích rõ và có mục tiêu phát triển lâu dài.
12

 Phần C. Hoạt động chuyên môn


- Tổ bảo vệ hiện tại hoạt động có hiệu quả, bảo đảm an toàn trật tự, an ninh bệnh viện;
- Phối hợp chặt chẽ với cơ quan công an, ốt chức tập huấn phòng cháy chữa cháy cứu hộ cứu nạn cho nhân viên y tế;
- Bệnh án được làm đầy đủ các mục, đúng hạn; mã ICD 10 cơ bản đầy đủ, phần mềm mã ICD 10 có sẵn trên máy tính các kho;
- Hồ sơ bệnh án được lưu trũ tại kho ngăn nắp, theo trình ựt thống nhất, được quản ýl bằng phần mềm, mã lưu trữ, có thể truy xuất và lấy ngay nếu cần; thông tin hồ sơ bệnh án, thông tin bệnh tật mỗi bệnh nhân được lưu trữ trên phần mềm His, quản ýl bằng một mã định danh duy nhất;
- Có hệ thống quản ýl bệnh viện trên phần mềm, quản ýl người bệnh, quản ýl cận lâm sàng, quản ýl dược.và triển khai áp dụng phần mềm váo cáo thông kê bệnh viện theo quy định;
- Cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT có trình độ cao, toàn bộ khoa phòng bệnh viện đều được nối mạng nôi bộ và sử dụng thống nhất phần mềm;
- Đã thiết lập và hoàn thiện, duy trì hoạt động của hệ thống kiểm soát nhiễm khuấn khá hiệu quả;
- Bệnh viện và các khoa lâm sàng rất chú trọng triển khai thực hiện các kỹ thuật mới kỹ thuật tuyến trên lần đầu thực hiện tại bệnh viện; nhiều kỹ thuật mới sau triển khai được thực hiện thường quy;
- Tại phòng KHTH và tại khoa đều có bộ QTKT khám chữa bệnh bằng sách hoặc file trên máy tính; đã xây dựng và có hội đồng thông qua bộ quy trình kỹ thuật của các khoa, được áp dụng trong toàn viện; nhiều QTKT được giám sát bằng bảng kiểm;
- Các khoa có sẵn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y ết và của bệnh viện đầu ngành; áp dụng thường xuyên vào khám và chữa bệnh; bệnh viện đã xây dựng và
13

 thông qua hội đồng bộ hướng dẫn chân đoán và điều trị phù hợp với bệnh viện, ban
hành và áp dụng thường quy;
-NVYT đã áp dụng và thực hiện đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; đã quy
định và triển khai bình bện án toàn viện 1tháng/ lần; các khoa chủ động tổ chức bình bệnh án tại khoa;
- Hệ thống điều dưỡng, trong đó đầu mối àl phòng Điều dưỡng, hoạt động có hiệu quả bám sát kế hoạch hoạt động và triển khai hoạt động theo ộl trình; tiêu biểu có thể kể đến như theo dõi chỉ số, ưt vấn truyền thông giáo dục sức khỏe.
- Các phương tiện dụng cụ phục vụ chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân cho
người bệnh được cung cấp đầy đủ ở 10% khoa lâm sàng, luôn trong tình trạng sẵn sàng hoạt động;
- Cơ sở vật chất bảo đảm công tác dinh dưỡng khá đầy đủ, bếp ăn có khả năng cung cấp đủ 70% người bệnh; công tác đánh giá theo dõi tình trạng dinh dưỡng và tư vấn chế độ ăn được triển khai tốt, công tác hội chẩn dinh dưỡng với các khoa âlm sàng được chú trọng;
- Về chất lượng cận lâm sàng: Trang thiết bị hiện đại, đầy đủ, hồ sơ đúng quy định, nhân lực có trình độ cao; Nội kiểm thực hiện đầy đủ và đúng quy định; đã thiết lập hệ thống quản ýl chất lượng, tham gia tốt chương trình ngoại kiểm;
- Tô chức sinh hoạt khoa học thường xuyên với sự tham gia của nhiều đối tượng;
- Chú trọng việc áp dụng các nghiên cứu khoa học vào thực tiễn nhằm nâng cao chất lượng khám và điều trị.
Phần D. Hoạt động cải tiến chất lượng
- Tố chức họp Hội đồng quản ýl chất lượng theo quy định, mạng lưới QLCL bao
gồm nhiều thành viên có chứng chỉ quản ýl chất lượng;
- Nhiều hoạt động cải tiến chất lượng đã trở thành hoạt động thường quy, thường niên của các khoa, phòng, đơn vị như xây dựng và triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng; xây dựng và theo dõi chỉ số chất lượng; báo cáo sự cố y khoa; tự đánh giá chất lượng khoa, phòng, đơn vị;
- Ứng dụng công nghệ thông tin vào các hoạt động cải tiến chất lượng như báo cáo qua Google form, Google sheet, quét mã QR...;
- Thực hiện đầy đủ các hướng dẫn về quản ýl chất lượng của Bộ Ytế, tích cực hợp tác báo cáo về quản ýl chất lượng.
Phần E. Hoạt động Sản - Nhi
- Chú trọng hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em; thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ;
- Nhi khoa được phân chia thành nhiều đơn nguyên và được chú trọng phát triển.


6. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TÒN TẠI Phần A. Hướng đến người bệnh
- Đểim giao cắt bệnh viện nhiều, khó lắp đầy đủ sơ đồ bệnh viện;
- Một số khoa thiếu nhà vệ sinh, do thiết kế tòa nhà cũ nên cánh cửa nhà vệ sinh chưa đúng quy định;
- Chất lượng áo quần còn hạn chế do sử dụng chất tấy;
- Chưa đồng nhất phiếu tóm tắt thông tin điều trị cho toàn viện
- Chưa áp dụng triệt để công nghệ thông tin vào việc giảm thời gian chờ đợi
của người bệnh như chậm trễ triền khai hàng đợi tại các phòng khám cận lâm sàng (lấy mẫu xét nghiệm, siêu âm), xây dựng phần mềm điều tiết người bệnh thực hiện các chỉ định cận lâm sàng tránh ùn tắc cục bộ; đăng ký khám qua số điện thoại hoặc trang tin điện tử của bệnh viện;
- Cơ sở vật chất, hạ tầng chưa đồng bộ giữa khu nhà 5 tầng và khu nhà 7 tầng; 15

 - Phần lớn các khoa có lượng bệnh đông, diện tích chật hẹp không bố trí được người bệnh ở buồng bệnh nam - nữ riêng biệt hay vách ngăn cho người bệnh nam -
nữ;
- Duy trì 5S chưa thực sự hiệu quả; khoa, phòng trở nên lộn xộn (đặc biệt tủ
đầu giường) khi buồng bệnh có đông bệnh nhân; Phần B. Phát triển nguồn nhân lực
- Chưa xây dựng giải pháp khắc phục mục tiêu chưa hoàn thành;
- Bảng mô ảt công việc còn nằm trong đề án vị trí việc làm, chưa tách riêng
để có bản mô tả riêng cho từng chức danh;
- Chưa khảo sát hài lòng nhân viên y ết và căn cứ kết quả khảo sát để thực hiện
các biện pháp cải tiến;
- Tỷ ệl cán bộ quản ýl có chứng chỉ quản ýl bệnh viện chưa đạt 60%;
- Chưa tuyển dụng đủ các vị trí còn thiếu;
- Công tác nghiên cứu, đánh giá liên quan đến các hoạt động về quản ýl nhân sự, ổt chức cán bộ chưa được chú trọng.
Phần C. Hoạt động chuyên môn
- Thành phần ra vào bv phức tạp nên khó kiểm soát các đối tượng xấu trà trộn, tình trạng trộm cắp vẫn còn diễn ra;
- Hồ ơs bệnh án nộp muộn về phòng KHTH; nội dung trong hồ sơ chưa thực sự đầy đủ, chi tiết;
- Chưa triền khai tập huấn cho điều dưỡng bác sĩ về mã hóa theo ICD 10, chưa triển khai nghiên cứu đánh giá về chất lượng hồ sơ bệnh án sai mã ICD;
- Chưa triển khai được bệnh án điện tử nên các thông tin chi tiết về bệnh án chưa được lưu trữ trên phần mềm;
- Phần mềm Viettel - His được áp dụng từ 2021 tuy nhiên đến nay vẫn chưa đông bộ và khai thác hết toàn bộ hiệu suất của phần mềm;
16

 - Việc hoàn thành phê duyệt các hồ sơ kỹ thuật mới còn chậm, chưa thống kê đầy đủ các KTM được áp dụng; chưa tiến hành nghiên cứu, đánh giá việc thực hiện kỹ thuật mới;
- Chưa có quy định bình đơn thuốc cho khoa khám bệnh; chưa có quy định và thực hiện vệc giám sát tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị;
- Tài liệu truyền thông dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe đã cũ, cần thay mới;
- Hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị được triển khai không có hiệu quả;
ngoài ra bệnh viện không cung ứng đủ thuốc, vật ưt y ết tiêu hao trong danh mục cho người bệnh nội trú;
- Hoạt động nghiên cứu khoa học chưa chú trọng vào việc đăng bài trên tạp chí trong nước và quốc tế; đặc biệt việc áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng và nâng cao hoạt động chuyên môn còn rất hạn chế.
Phần D. Hoạt động cải tiến chất lượng
- Hội đồng quản ýl chất lượng và mạng lưới quản ýl chất lượng chưa phát huy hết vai trò chỉ đạo và kết nối trong việc triển khai các hoạt động chất lượng;
- Hệ thống báo cáo sự cố ykhoa chưa ghi nhận kịp thời các sự cố xảy ra tại
khoa, phòng;
- Rất tí hoạt động trong kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn viện được triển
khai đúng tiến độ;
- Kế hoạch cải tiến chất lượng của khoa/ phòng chủ yếu àl kế hoạch nâng điểm;
thiếu các kế hoạch cải tiến một vấn đề chất lượng cụ thể;
- Việc triển khai giám sát theo bảng kiểm đã xây dựng nhằm đảm bảo an toàn người bệnh còn rất hạn chế; đặc biệt chưa triển khai giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật tại phòng mổ;
- Các biện pháp đề xuất trong các báo cáo phòng ngừa trượt ngã, báo cáo rà soát các yếu ốt không an toàn, báo cáo sự cố y khoa... chưa được thực hiện.

7 XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIỀN CHÁT LƯỢNG TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM

8. CAM KẾT, QUYẾT TÂM CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIỀN CHÁT LƯỢNG
- Cam kết thực hiện quản ýl chất lượng theo mô hình TQM; dựa trên bộ 83 tiêu chí phiên bản [2.0] của Bộ Ytế ban hành;
- Cam kết thực hiện chương trình An toàn người bệnh; thực hiện 5S;
- Cam kết nâng cao chất lượng thái độ phục vụ, Xanh-Sạch-Đẹp, giảm thiểu rác thải nhựa.