Đẩy Mạnh Thực Hiện Kiểm Tra Quy Chế Ghi Chép Hồ Sơ Bệnh Án Trong Bệnh Viện

Hồ sơ bệnh án là văn bản vừa có tính pháp lý, vừa có tính chuyên môn, trong đó chứa đựng các thông tin về bệnh tật của người bệnh, thể hiện quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc cũng như có các chứng từ tài chính, các chứng cứ liên quan đến tố tụng .v.v… và bên cạnh đó có cả những chi tiết về cá nhân và đời tư của người bệnh mà cần được giữ bí mật.

Hồ sơ bệnh án còn thể hiện trình độ của người thầy thuốc, sự chu đáo của người điều dưỡng, mức độ trầm trọng của bệnh.

Bên cạnh đó, hồ sơ bệnh án còn là một bằng chứng khoa học phục vụ cho công tác nghiên cứu, thống kê và tham khảo.

Vì thế, hồ sơ bệnh án cần phải được ghi chép cẩn trọng, đầy đủ, trung thực, logic theo trật tự thời gian và phải được lưu trữ, bảo quản một cách khoa học đúng theo quy định.

Phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới luôn quan tâm đến chất lượng của hồ sơ bệnh án, đẩy mạnh chấn chỉnh các lỗi xảy ra bắt đầu từ các khoa thuộc bệnh viện.

Để làm được điều này, Phòng Kế hoạch Tổng hợp chủ động thành lập tổ Kiểm tra hồ sơ bệnh án gồm 04 thành viên với chức năng đôn đốc kiểm tra, giám sát việc hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú, tham mưu cải tiến chất lượng hồ sơ bệnh án, hạn chế tình trạng xuất toán Bảo hiểm Y tế.

Việc kiểm tra hồ sơ bệnh án thực tế, trực tiếp tìm ra lỗi sai, từ hồ sơ bệnh án phát hiện những vấn đề còn tồn đọng liên quan đến các vấn đề khám bệnh, chữa bệnh toàn viện như phẫu thuật, thủ thuật, chăm sóc, kê thuốc, …

Một số lỗi sai thường gặp như sau:

  • Chữ viết không rõ ràng, có tẩy xoá;
  • Thiếu các thông tin tờ bìa bệnh án;
  • Chẩn đoán ra viện chưa đầy đủ, chưa thể hiện hết tình trạng của người bệnh;
  • Một số lỗi chủ quan như thiếu chữ ký, chính tả hay các vấn đề hành chính khác.

Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án đã trực tiếp liên hệ, trao đổi với khoa lâm sàng về các lỗi sai, từ đó hiểu và hạn chế sai sót trong công tác ghi chép hồ sơ bệnh án.

Tổ kiểm tra bệnh án còn thực hiện nhiệm vụ tham mưu với Lãnh đạo Bệnh viện trong việc cải tiến hành chính, hạn chế việc ghi chép, hạn chế trùng lặp nội dung, tăng cường tập trung nâng cao chất lượng khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh.

Hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ, bảo quản đúng theo quy định. Vì thế, hồ sơ bệnh án cần phải được ghi chép rõ ràng, đầy đủ và đặc biệt là phải trung thực với những diễn biến trong quá trình điều trị, đây chính là giá trị cốt lõi góp phần cho sự phát triển của Bệnh viện nói riêng và nền y học nói chung.